１．「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」の記入文例
(1)基本動作等関連の記入例
●ＡＤＬ全般の低下があります
●筋力低下があります
●拘縮による日常生活の支障があります
●座位の安定感がなく転倒の危険性があります
●座位保持の機能低下があります
●座位保持用の適切な福祉用具が必要です
●自力では立ち上がりができません
●自力では寝返りができず褥瘡になる危険性があります
●自力では起き上がりができません
●自力では体位を保つことができません
●自力では立位保持ができません
●視力の低下があります
●全身機能の低下があります
●体位変換用の適切な福祉用具が必要です
●立ち上がりの機能低下があります
●聴力の低下があります
●ベッドからの転落事故の危険性があります
●ベッドから転倒したことがあり、事故防止の対応が必要です
●ベッド柵等での外傷等ができる危険性があります
●麻痺による日常生活の支障があります
●立位の安定感がなく転倒の危険性があります
●立位保持の機能低下があります
●自力では寝返りができません
●寝返りの介助時に気分不良になりやすいです
●身体が大きいため、二人での寝返り介助が必要です
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(2)移乗・移動関連の記入例
●移乗用の適切な福祉用具が必要です
●移動用の適切な福祉用具が必要です
●自力では移動ができません
●自力では移乗ができません
●自力では階段昇降ができません
●自力では車椅子を動かせません
●自力では歩行ができません
●転倒の危険性があります
●暗い所での転倒事故の危険性があります
●移乗時にねじり等の事故の危険性があります
●移乗時にバルーンカテーテルが脱落していることがあります
●移動時にふらつきがあり転倒の危険性があります
●移乗時に痛みがあります
●移動時に物にぶつかりやすく危険があります
●移動時にふらつきがあり転倒の危険性があります
●屋内では歩行は自立ですが、屋外では介助が必要です
●車椅子からの転倒の危険性があります
●車椅子のブレーキかけ忘れ事故の危険性があります
●車椅子への移乗時に足を巻き込む危険性があります
●身体が大きいため、二人での移乗介助が必要です
●段差があり外出が困難です
●立位バランスが悪く移乗時に転倒の危険があります
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(3)更衣・身だしなみ・口腔清潔関連の記入例
●衣服の着脱用の適切な福祉用具が必要です
●自力では身体の清潔保持ができません
●自力では爪切りができません
●自力では髭剃りができません
●自力ではボタンのかけはずしができません
●自力では衣類の着脱ができません
●自力では靴の着脱ができません
●自力では靴下の着脱ができません
●自力では耳掃除ができません
●自力では整容ができません
●身体の清潔用の適切な福祉用具が必要です
●整容用の適切な福祉用具が必要です
●手の拘縮があり手の中が不潔になりやすいです
●汗をかきやすいため、頻繁な着替えの介助が必要です
●更衣時に痛みがあります
●皮膚が乾燥しやすいです
●口腔清潔用の適切な福祉用具が必要です
●歯科医師等の専門家による口腔衛生管理が必要です
●歯科への受診が必要です
●自力では義歯洗浄ができません
●自力では口腔清潔ができません
●自力では洗面できません
●洗面用の適切な福祉用具が必要です
●義歯があたって痛みがあります
●義歯の調整が必要です
●口腔内に食べ残しがあり不潔になりやすいです
●口臭が強いです
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(4)食事・水分摂取関連の記入例
●一般の食器が持てないため、自助具の活用が必要です
●一般の箸やスプーンが上手く使えないため、自助具の活用が必要です
●高血圧症のため、減塩食の提供が必要です
●食事摂取用の適切な福祉用具が必要です
●自力では食事の準備・片付けができません
●自力では食事摂取ができません
●自力では食堂に行けません
●自力では切ったり解したりができません
●水分摂取用の適切な福祉用具が必要です
●一回の食事では少量しか摂取できないため、複数回に分ける必要があります
●栄養の管理指導が必要です
●誤嚥の危険性があります
●誤飲の危険性があります
●好き嫌いが多く栄養のバランスがとれません
●食品のアレルギーがあります
●食欲不振があります
●水分摂取時に誤飲しやすいです
●水分摂取量が不足傾向にあります
●脱水の危険性があります
●咀嚼機能の低下があります
●嚥下ができないため、経口摂取以外の栄養補給が必要です
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(5)排泄関連の記入例
●おむつの使用の希望があります
●おむつはずしがあります
●紙おむつにかぶれやすいです
●骨折があるため、おむつ交換時に注意が必要です
●自力では尿収器の後始末ができません
●自力では排泄ができません
●自力では排泄後の後始末ができません
●自力では排泄時にズボンの上げ下げができません
●トイレに手すりがないため、安全の確保が必要です
●トイレの場所が分かりません
●排泄用の適切な福祉用具が必要です
●麻痺があるため、おむつ交換時に注意が必要です
●夜間のトイレでの転倒事故の危険性があります
●下剤使用後に便失禁があります
●拘縮があるため、おむつ交換時に注意が必要です
●失禁があります
●尿路感染症になる危険性があります
●頻尿です
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(6)入浴関連の記入例
●自力では洗身ができません
●自力では洗身できない部分があります
●自力では洗髪ができません
●自力では入浴ができません
●自力では浴槽への出入りができません
●自力では浴槽内で身体が支えられません
●入浴中の事故の危険性があります
●入浴できず清潔が保てません
●入浴用の適切な福祉用具が必要です
●浴室内に手すりがなく立ち上がりが困難です
●入浴時の転倒事故の危険性があります
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(7)医療・リハビリ関連の記入例
●カテーテルを受けています
●気管切開の処置を受けています
●緊急連絡体制の確保が必要です
●経管栄養を受けています
●血圧の変動が大きいです
●高血圧症があります
●酸素療法を受けています
●主治医との連絡体制の確保が必要です
●状態の急変の可能性があります
●状態変化が激しいです
●褥瘡の処置を受けています
●自力では貼付剤を貼れません
●自力では点眼ができません
●自力では軟膏等を塗れません
●自力では服薬ができません
●自力では坐薬が挿入できません
●自力では通院ができません
●自力では薬剤の使用・管理ができません
●ストーマ（人工肛門）の処置を受けています
●ターミナルケア体制の確保が必要です
●中心静脈栄養を受けています
●点滴の管理を受けています
●透析を受けています
●疼痛の看護を受けています
●糖尿病があります
●糖尿病があるため、インシュリン自己注射の確認が必要です
●糖尿病があるため、食事療法・管理が必要です
●糖尿病があるため、低血糖発作への対応が必要です
●便秘症があります
●発作性症状があります
●モニター測定を受けています
●薬剤の副作用の危険性があります
●レスピレーター（人工呼吸器）を受けています
●専門医への受診が必要です
●体重減少があります
●体重増加があります
●浮腫になりやすいです
●便秘症であるため、排便コントロールが必要です
●褥瘡が悪化する危険性があります
●褥瘡になる危険性があります
●ＡＤＬの低下があります
●移乗動作の機能低下があります
●医師よりリハビリの指示が出ています
●筋力低下があります
●更衣動作の機能低下があります
●拘縮があります
●座位保持の機能低下があります
●全身機能の低下があります
●立ち上がりの機能低下があります
●適切な福祉用具の検討・選定が必要です
●歩行の機能低下があります
●麻痺があります
●立位保持の機能低下があります
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(8)社会生活関連の記入例
●自力ではゴミ捨て等ができません
●自力では食事の準備・片付けができません
●自力では掃除や洗濯ができません
●自力では掃除ができません
●自力では調理ができません
●趣味・生き甲斐活動の希望があります
●自力では金銭管理ができません
●自力では諸手続きができません
●段差があるため、段差解消の対応が必要です
●独居です
●独居のため、安否確認が必要です
●日中に独居となります
●日中に独居となるため、安否確認が必要です
●意思疎通が難しいです
●経済的負担が大きいため、費用の減額対応が必要です
●社会交流ができていません
●生活意欲の低下があります
●電話をとる(受ける）ことができません
●日当たりが悪いため、居室の換気や布団乾燥が必要です
●話し相手がいなくて寂しいとのことです
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(9)介護サービス利用希望関連の記入例
●介護療養型医療施設の入所希望があります
●介護老人福祉施設の入所希望があります
●介護老人保健施設の入所希望があります
●施設への入所希望があります
●住宅改修の利用希望があります
●短期入所サービスの利用希望があります
●短期入所生活介護の利用希望があります
●短期入所療養介護の利用希望があります
●痴呆対応型共同生活介護の利用希望があります
●通所介護の利用希望があります
●通所サービスの利用希望があります
●通所リハビリの利用希望があります
●特定施設入所者生活介護の利用希望があります
●福祉用具購入の利用希望があります
●福祉用具貸与の利用希望があります
●訪問介護の利用希望があります
●訪問看護の利用希望があります
●訪問サービスの利用希望があります
●訪問入浴の利用希望があります
●訪問リハビリの利用希望があります
●居宅介護支援の利用希望があります
●居宅療養管理指導の利用希望があります
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(10)問題行動関連の記入例
●異食行動があります
●大声を出すことがあります
●落ち着きがないことがあります
●同じ話し・不快音を出すことがあります
●介護への抵抗があります
●外出して戻れないことがあります
●感情不安定があります
●記憶障害があります
●幻視・幻聴があります
●見当識の低下があります
●作話があります
●周囲への無関心があります
●収集癖があります
●痴呆があるため、生活全般に介助が必要です
●昼夜逆転があります
●認知・理解力の低下があります
●徘徊があります
●被害妄想があります
●一人で出たがることがあります
●火の不始末があります
●不潔行為があります
●暴言・暴行があります
●迷惑な性的行動があります
●物や衣類を壊すことがあります
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(11)家族の介護関連の記入例
●移動・移乗の介護負担が大きいです
●介護者が介護に対して無関心です
●介護者の介護負担が大きいです
●介護者の食事の介護負担が大きいです
●介護者の痴呆に対する介護負担が大きいです
●家族の入浴の介護負担が大きいです
●家族の寝返りの介護負担が大きいです
●家族の排泄の介護負担が大きいです
●家族の面会が少ないです
●虐待の可能性があります
●同居の家族が高齢で介護ができません
●同居の家族が疾病で介護ができません
●独居で介護者がいません
●日中には介護者がいません
