６．基本方針・対応計画の作成（「介護サービス計画書（１）及び（２）」の作成）

（１）「介護サービス計画書（１）」の作成

●「介護サービス計画書（１）」は、利用者名等の基本的事項以外に、以下の３点の内容を記入します。

�@利用者及び家族の介護に対する意向
�A介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定
�B総合的な援助の方針

●ケアプランの中でも、特に重要であり、以下のように全体の方向性を決める基本方針や、対応方針を決定します。

●つまり、介護サービスを提供するチームメンバー全員の「ゴール」と、そこに行くための「道」を決めることです。

●そこで、以下の５点について検討と決定することも重要です。

�@達成目標の決定
�A基本方針・解決方針の決定
�Bガイドラインの決定（前提条件や制約条件も明確化する）
�C評価の基準（定量評価と定性評価）の決定
�D対応・解決策の決定（代替案も検討する）

（２）「介護サービス計画書（２）」の作成

●「介護サービス計画書（２）」は、以下の内容を記入します。

＜「居宅サービス計画書（２）」＞

�@生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
�A長期目標
�B短期目標
�Cサービス内容
�D保険給付対象の区分
�Eサービスの種別
�Fサービスの提供事業所
�G頻度
�H期間


＜「施設サービス計画書（２）」＞

�@生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
�A長期目標
�B短期目標
�Cサービス内容
�D担当者
�E頻度
�F期間

（３）生活全般の解決すべき課題（ニーズ）の記入方法

●生活全般の解決すべき課題（ニーズ）の記入方法については、国が提示した記載要領には以下のようになっています。

�@利用者の自立を阻害する要因等であって
�A個々の解決すべき課題（ニーズ）について
�Bその相互関係をも含めて明らかにし
�Cそれを解決するための要点がどこにあるかを分析し
�Dその波及する効果を予測して
�E原則として優先度合いが高いものから順に記載する

（４）長期目標の記入方法

●長期目標の記入方法については、国が提示した記載要領には以下のようになっています。

�@基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定
�Aただし、解決すべき課題が短期的に解決される場合や
�Bいくつかの課題が解決されて初めて達成可能な場合には
�C複数の長期目標が設定されることもある

（５）短期目標の記入方法

●短期目標の記入方法については、国が提示した記載要領には以下のようになっています。

�@解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し、
�A解決に結びつけるもの
�B緊急対応が必要になった場合には
�C一時的にサービスは大きく変動するが
�D目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず
�E緊急対応が落ち着いた段階で
�F再度「長期目標」「短期目標」の見直しを行い記載する

（６）サービスの内容の記入方法

●サービスの内容の記入方法については、国が提示した記載要領には以下のようになっています。

�@短期目標の達成に必要であって
�A最適なサービスの内容とその方針を明らかにし
�B適切・簡潔に記載する
�Cこの際、できるだけ家族による援助も明記し
�Dまた当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスについても
�Eそのサービスがニーズに反せず
�F利用者及びその家族に定着している場合にはこれも記載する

（７）サービスの種別を決定する場合の検討のポイント

●サービスの種別を決定する場合には、以下のポイントで検討してください。

�@居宅か施設入所サービスかを決定した理由を検討する
�A訪問か通所か短期入所かを決定した理由を検討する
�B福祉系か医療系かを決定した理由を検討する
�Cサービス種類を決定した理由を検討する
�Dサービス内容を決定した理由を検討する

（８）サービスの提供事業所と頻度及び期間

●サービスの提供事業所と頻度及び期間を決定する場合には、以下のポイントで検討してください。

�@サービス提供事業所（法人等）の偏りはないか
�A利用者の生活全体と介護サービスの提供は適合しているか
�B頻度と費用のバランスは適切か
�C実施期間と達成（見直し）時期は適切か

●実際の現場では、この「介護サービス計画書（１）及び（２）」の記入方法が最も理解が難しく、記入や検討する時間も最も長くかかると思います。

●したがって、具体的な記入方法や記入例については、「ケアプラン専門講座」で今後、継続して公開する予定です。